"*" indicates required fields نام (طبق گذرنامه)* نام خانوادگی (طبق گذرنامه)* نام یا نام خانوادگی قبلی (در صورت تغییر) جنسیت*انتخاب جنسیتمردزنسایرشماره ملی*تاریخ تولد (میلادی)* MM slash DD slash YYYY ملیت (زمان تولد)* ملیت فعلی* کشور محل تولد* استان محل تولد* شهر محل تولد* شهر محل زندگی فعلی* شماره پاسپورت* تاریخ صدور* تاریخ انقضا* MM slash DD slash YYYY کشور محل صدور*ایرانAnguillaArubaBonaire, Sint Eustatius and SabaBouvet IslandBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamCabo VerdeChristmas IslandCocos IslandsCongoCook IslandsCzechiaEswatiniFalkland IslandsFrench GuianaFrench Southern TerritoriesGibraltarGuadeloupeGuernseyHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeIsle of ManJerseyKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofLao People's Democratic RepublicMacaoMartiniqueMayotteMontserratNew CaledoniaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaPitcairnRussian FederationRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Pierre and MiquelonSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTanzania, the United Republic ofTimor-LesteTokelauTurks and Caicos IslandsTürkiyeUS Minor Outlying IslandsViet NamWallis and FutunaWestern SaharaÅland Islandsآذربایجانآرژانتینآفریقای جنوبیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداآندوراآنگولااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناسترالیااستونیاسرائیلاسلواکیاسلوونیاسپانیاافغانستانالجزایرالسالوادورامارات متحده عربیاندونزیانگلستاناوگاندااکرایناکوادورایالات متحدهایتالیاایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرزیلبرمودابلاروسبلغارستانبلژیکبلیزبنگلادشبنینبوتانبوتسوانابوروندیبورکینافاسوبوسنی و هرزگوینبولیویتاجیکستانتایلندتایوانترکمنستانترینیداد و توباگوتونستونگاتووالوتوگوجامائیکاجزایر سلیمانجزایر فاروجزایر مارشالجزایر ماریانای شمالیجزایر ویرجین، ایالات متحده آمریکاجزایر ویرجین، بریتانیاجزایر کیمنجمهوری آفریقای مرکزیجمهوری دومینیکنجیبوتیدانمارکدومینیکارواندارومانیزامبیازیمبابوهسائوتومه و پرنسیپهساحل عاجساموآساموای آمریکاییسان مارینوسری لانکاسنت لوسیاسنت مارتنسنت مارتینسنت وینسنت و گرنادینسنت کیتس و نویسسنگالسنگاپورسوئدسوئیسسودانسورینامسومالیسیرالئونسیشلشیلیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسهفلسطین، ایالت فلسطینفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقرقیزستانقزاقستانقطب جنوبقطرلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبورگلیبریالیبیلیتوانیلیختن اشتاینماداگاسکارمالاویمالتامالدیومالزیمالیمجارستانمراکشمصرمغولستانموریتانیموریسموزامبیکمولداویموناکومونته نگرومکزیکمیانمارمیکرونزینائورونامیبیانروژنپالنیجرنیجریهنیوزلندنیکاراگوئههائیتیهلندهندهندوراسهنگ کنگوانواتوونزوئلاپاراگوئهپالائوپاناماپاپوآ گینه نوپاکستانپروپلینزی فرانسهپورتوریکوچادچينژاپنکاستاریکاکامبوجکامرونکاناداکرواسیکشور پرتغالکلمبیاکنگو، جمهوری دموکراتیککنیاکوباکوراسائوکومورکویتکیریباتیگابنگامبیاگایاناگراناداگرجستانگرینلندگواتمالاگوامگینهگینه استواییگینه بیسائویمنیونانوضعیت تاهل*انتخاب وضعیت تاهلمتاهلمجردمطلقهبیوهتلفن ثابت (با کد شهر)*تلفن همراه*آدرس ایمیل* تاریخ ازدواج*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300نام و نام خانوادگی همسر* شغل همسر* تاریخ تولد همسر*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تاریخ طلاق یا فوت همسر*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300آیا دارای فرزند می‌باشید؟دارای فرزند می‌باشید؟بلهخیرتعداد فرزندان* سن فرزندان* در سفر همراهتان هستند؟*بلهخیرآدرس دقیق پستی محل زندگی* آیا معلولیت جسمی یا ذهنی دارید؟*آیا معلولیت جسمی یا ذهنی دارید؟بلهخیرنوع معلولیت را بنویسید.* آیا سابقه دستگیری و سابقه کیفری دارید؟*سابقه دستگیری و سوء سابقه کیفریبلهخیردلیل دستگیری و سابقه کیفری را بنویسید* زبان‌هایی که قادر به مکالمه هستید* فارسی انگلیسی فرانسه آلمانی سایر زبان‌ها سایر زبان‌ها* مدرک زبان انگلیسی* مدرک زبان فرانسوی* مدرک زبان آلمانی* مدرک زبان سایر* وضعیت نظام وظیفه*وضعیت سربازیانجام نشدهمعافپایان خدمتنام ارگان محل خدمت* تاریخ پایان خدمت یا معافیت*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300محصل هستید؟*وضعیت تحصیلبلهخیرمحصل هستم*مقطعنام رشتهنام محل تحصیل Add Removeمحصل نیستم*آخرین مدرک تحصیلیتاریخ شروعتاریخ خاتمهکشور و شهر محل تحصیلرشته فارغالتحصیلینام دانشگاه فارغ‌التحصیلی Add Removeآیا سابقه خدمت داوطلبانه در ارتش و نیروهای پلیس داشته‌اید؟*سابقه خدمت در ارتش و...بلهخیرمحل خدمت* شاغل هستید؟*وضعیت شغلی خود را مشخص کنید.بله - مشعول به کار هستمبازنشسته هستمخیردر صورت بازنشستگی*نام شرکت/ موسسه/ سازمانزمینه فعالیتتاریخ بازنشستگی Add Removeاطلاعات شغل فعلینام شرکت/ موسسه/ سازمان* زمینه فعالیت* سمت* تاریخ شروع*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تاریخ خاتمه*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300شهر محل کار* درآمد ماهیانه (ریال)* آدرس* تلفن (با کد شهر)*اطلاعات شغل قبلینام شرکت/ موسسه/ سازمان* زمینه فعالیت* سمت* تاریخ شروع*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تاریخ خاتمه*ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300شهر محل کار* درآمد ماهیانه (ریال)* آدرس* تلفن (با کد شهر)*موارد مالیآیا از موارد زیر درآمد دارید؟سایر درآمدهااجاره ملکسود سپرده بانکیسهاماجاره ملک* سود سپرده بانکی* سهام* مجموع نقدینگی شما چقدر است؟ (پولی که نقداً در اختیار دارید)*سپرده/ وجه نقدارز (قید واحد ارزی)سهام/ اوراق بهادار Add Removeهدف از درخواست ویزا*هدف از درخواست ویزاتوریستی (TOURIST)جهت دیدار اقوام درجه یک که اقامت دائم و یا موقت کانادا را دارند (FAMILY VISIT)جهت امور تجاری (BUSINESS)سایر موارد (OTHER)هدف و برنامه خود را توضیح دهیدو* بودجه تخمینی براي طول سفر: (به دلار)* تاریخ شروع سفر به کانادا MM slash DD slash YYYY تاریخ پایان سفر به کانادا MM slash DD slash YYYY محل مورد نظر برای مصاحبه و انگشت نگاری را انتخاب کنید.*انگشت نگاری و مصاحبهاستانبولآنکارادبیابوظبیآیا قبلا برای صدور یا تمدید ویزای کانادا اقدام کرده اید؟*آیا قبلا برای صدور یا تمدید ویزای کانادا اقدام کرده اید؟بلهخیرآیا قبلا برای مهاجرت یا سایر کشورها اقدام کرده اید؟*آیا قبلا برای صدور یا تمدید ویزای کانادا اقدام کرده اید؟بلهخیرآیا قبلا یا در حال حاضر اقامت کشوری غیر از ایران را داشته یا دارید؟*آیا قبلا یا در حال حاضر اقامت کشوری غیر از ایران را داشته یا دارید؟بلهخیر*تاریخ انگشت نگاریمحل انگشت نگاریشماره پرونده Add Remove*نام کشورتاریخ اقدامشماره پرونده Add Removeبا چه هدفی اقدام کرده اید؟*هدف از مهاجرت به سایر کشورهاسرمایهگذاریکاریخود حمایت (تمکن مالی)پیوستن به فامیلازدواجتحصیلی
